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在宅医疗困境:政府的长照蓝图是条活路,还是死胡同?
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在台湾,现在要了解什幺是居家医疗不难,要知道长照2.0提供了什幺照顾资源也不难,但如何让居家医疗和长期照顾接轨,那正是在宅医疗面临的功课。

到底是谁需要做这项功课呢?或许政府也正尝试让在宅医疗,成为未来超高龄社会的主要照护模式,但唯一问题就是政府通常只看片面式的结果,或者更直接的说,都是习惯委由医院执行呈现的数据,来取得其想要的结果,这无非又重蹈了虚表化的政治意图。

从在宅医疗的角度来看,未来社区整体照护若仍过度倚重「以医院为中心」的资源分配方式,并只看到医疗与照护的供应面,而完全不考量民众社区生活的需求面,不但会面临资源过度集中化的问题,更会使得第一线的专业人员面对医疗市场扩张而迷失自我,结局就是生产出许多被资本市场所遗弃的鳏寡孤独。

换句话说,政府若稍不谨慎,选择走回医疗资源分配不均的老路,也不走入民间实地踏查,就有可能成为瓦解台湾在宅医疗的主要推手。2019年的台湾在宅医疗该何去何从?政府应该好好了解到底这段期间以来,其所打造的是活路,还是死胡同?

制度裂解社区照护的「连续性」

从分级医疗谈起。政府在推动在宅医疗政策时,显然未盘点过当前有哪些情况,是会让接受居家照护的患者因医院执行的预防照护计划而产生困扰,诱使患者期待到医院多做检查。先不论多少是无效检查,但却严重缺少了主责照护者的意见,以致于医院直接介入基层社区,常态性的鼓励社区民众回医院接受各种各样服务。

真的不是民众爱逛医院,而是原本该回到社区照护的,政府都叫他们回医院了。这是台湾政府对社区照护分级主责性不清不楚的模糊地带,也是政府在绩效导向下,与医院共同创造出来的冲突与矛盾。

当然,有人会认为政府并没有逼迫民众回医院,是民众自愿的,但真的是这样吗?

医院为了要达成应达的量能与绩效,用尽了办法让民众可以方便的被载往医院,特别在偏乡,真的是舟车劳顿,但对很多已确定病情或长期卧床的个案来说,大多都是浪费资源又多余的检查。问题不仅于此,这同时会使得原本已接受在宅医疗服务的患者,被迫又得回到医院体系接受照护。因为健保署主观地认为,能自行到医院的患者就代表他已有行动能力,一旦患者无论用什幺方式回医院,这个个案的居家医疗服务就被结案。官僚化的管理思维是第一线执行者的最大障碍,直白的说,开民众在宅医疗的路不全然是政府,但断民众在宅医疗的路绝对是健保署。

作者认为,应实际进行个案的审查。已是在宅医疗照护的个案,无论是主管机关还是医院都应当要主动与社区主责医疗团队联络与询问,经过主责医疗团队的意见后同意,再协调是否有回医院接受检查之必要,并且回到社区也应当要能继续接受基层医疗的照护才对。但事实上,政府并不在乎民众的求医行为,也不会主动调查,是当前技术官僚们的普遍怠惰现象。换句话说,就是主管机关连个案管理的能力没有,依数据与电脑资讯就进行决审,不沟通就是造成目前在宅医疗实务上最大的障碍。

靠医院冲业绩的社区医疗,谁受伤害?

以医院为中心、由上而下的分级医疗制度,压缩了台湾在宅医疗落实在地化的实践空间,也限制了在宅医疗横向连携的能动性。政府若不改一贯之思维,短期将不利于基层参与在宅医疗的发展,更妄论长期国家整体的社区照护政策。

真正分级医疗的精神,理应分级负责,并让基层产生共照体系,以求可以明确承担社区主责照护者的责任。事实上,政府并非不明白多数医院并没有全面贯彻分级医疗,内部医疗团队排斥与外部团队合作,甚至怕资源被均分而製造市场竞争行为。当社区患者成为各大医院抢食的目标物时,分级医疗的实质意义在哪里?当照护者思考的也都不是照护本身,而是市场时,那种自我异化又何异于生产工具?但我们是否反省过,这一切竟然是政府资源分配不均所形塑出来的结果?

此外,在基层的第一线专业人员特别容易感受到,医院愿意释出合作的在宅医疗患者,是相对弱势、家庭关係不佳且有沟通障碍或照护资源相对贫乏者,而容易照护也容易创造量能和绩效者就自行把持。由医院主导加上主责制度不明确,就足以让基层执行在宅医疗工作难度变高,权责由上而下的分级医疗,形成一种将患者分类的扭曲化分级医疗。

政府制度的设计若缺乏鼓励横向连携合作的要素,就会习惯性的走回以医院为中心的垂直分级医疗模式,其间所产生的权责与资源分配不平等,造成基层医疗院所合作关係的疏离,情愿自己找寻横向连携的合作单位,也不愿与医院有更多的接触。所以政府一昧的靠医院来执行社区照护,最后获益的是医院财团和政府官僚,在双方都想获得各自想要取得的绩效时,受伤的是社区患者,若他们成为被医院放弃抢食的目标物时,应该人人平等的健康权,社区里又有谁来与之维护?

作者普查了基层在宅医疗的现况,发现政府的脚步跟不上民间发展的速度,更无法因应许多即时面临的问题,社会制度的革新过程,如果没有一个有效又精準调整政策节奏的政府,仍以为单向式提供资源把绩效做出来就是成功,那将会是台湾在宅医疗发展的阻碍,值得深思。

政府该如何了解基层的实际状况?

政府要了解基层的实际的状况,须先釐清以下3点:

    基层医疗院所彼此连携合作上的实际困境是什幺?盘点不同层级的单位被提供的资源有什幺?这些资源是否能对应到实际的什幺需求?

如果不能真正务实且有效率的去从这3个方向了解,未来无论再开什幺计划,都是在浪费资源。

在此,也建议政府应积极参考日本「在宅支援诊所」成为活化社区照护核心者的设置与运作方式,也应建立由下而上且横向连携合作模式,从基层院所到医院均扎实的实践以人为本的在宅医疗,才有助于我国的在宅医疗发展。

在宅医疗应是在地整体照护系统的建构,地方政府、医师公会与各专业团体之间的协作。因此,如果在这样的愿景下,建立负责横向连携的「在宅医疗长照连携据点」非常重要,打造台湾在宅医疗四通八达的活路,而不是又回到过去的死胡同。

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